DBD (Demam Berdarah Dengue) - Diagnosis Laboratorium

PENDAHULUAN

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang anak-anak dengan gejala demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan (shock) dan kematian.

Penyebab penyakit ini ialah virus dengue yang sampai sekarang telah dikenal ada 4 tipe (tipe 1,2,3 dan 4), termasuk dalam group B Arthropod Borne Viruses (Arbovirosis).

Orang yang terinfeksi virus dengue, dalam tubuhnya akan terbentuk zat anti (antibodi) yang spesifik sesuai dengan tipe virus dengue yang masuk. Gejala atau tanda yang timbul ditentukan oleh reaksi antara antibodi yang ada dalam tubuh dengan antigen yang ada dalam virus dengue yang baru masuk. Orang yang terinfeksi virus dengue untuk pertama kali, umumnya hanya menderita sakit demam dengue atau demam yang ringan dengan gejala dan tanda yang tidak spesifik atau bahkan tidak memperlihatkan tanda-tanda sakit sama sekali (asymtomatic). Penderita demam dengue biasanya akan sembuh sendiri dalam waktu 5 hari tanpa pengobatan. Akan tetapi apabila orang sebelumnya sudah pernah terinfeksi virus dengue, kemudian terinfeksi lagi virus dengue dengan tipe lain maka orang tersebut dapat terserang penyakit demam berdarah dengue (infeksi sekunder).

Patofisiologi utama yang menentukan beratnya penyakit ialah ; Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma darah, terjadi hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik

Diagnosis penyakit DBD (Modifikasi# Kriteria WHO)

1.      Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari

2.      Tanda-tanda perdarahan

3.      Pembesaran hati

4.      Trombositopenia (150.000# atau kurang)

5.      Hemokonsentrasi ; hematokrit meningkat sebanyak 20% atau lebih dibanding nilai selama perawatan.

Penerapan kriteria ini 87% diagnosis tepat setelah dikonfirmasi dengan tes imunologi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DBD

            Pemeriksaan laboratorium DBD yang digunakan untuk menunjang diagnosis sesuai kriteria adalah hitung trombosit dan nilai hematokrit dilanjutkan dengan tes konfirmasi. Namun demikian dengan melihat gejala dan tanda serta patofisiologi DBD pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah :

1.      Yang non spesifik :

-          Utama  

       * penetapan nilai hematokrit  ; meningkat  ≥ 20%

       * hitung trombosit  ; menurun ≤ 150.000 / µl

   -  Lain-lain

                       * hitung lekosit ; biasanya lekositosis sedang atau lekopenia dengan  

   limfositosis atau monositosis relatif

      * albumin serum ; biasanya menurun

      * natrium serum ; biasanya menurun

      * transaminase (GOT, GPT) ; biasanya meningkat

      * urea ; biasanya meningkat

2.      Yang spesifik :

-          Tes imunologi

-          Isolasi virus,deteksi virus atau komponen virus

Tes Laboratorium DBD Non Spesifik

a. Penetapan Nilai Hematokrit

            Merupakan salah satu pemeriksaan hematologi untuk mengetahui volume eritrosit dalam 100 ml darah, yang dinyatakan dalam %. Nilai ini biasanya dipakai untuk mengetahui ada tidaknya anemia dan digunakan untuk menghitung nilai eritrosit rata-rata. Pada kasus DBD volume plasma berkurang oleh karena terjadi eksudasi plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah sehingga volume eritrosit relatif meningkat.  Meningkatnya nilai hematokrit pada kasus DBD merupakan indikator yang peka terhadap akan terjadinya renjatan. Oleh karena itu perlu dilakukan berulang secara periodik terutama di antara hari ketiga dan hari ke tujuh sakit. Penetapan nilai hematokrit dapat dilakukan dengan cara makro dan cara mikro. Cara makro menggunakan tabung Wintrobe dan saat ini sudah jarang dipakai. Cara mikro menggunakan pipet kapiler yang panjangnya 75 mm dan diameter dalamnya 1 mm. Pipet ini ada 2 jenis yaitu yang dilapisi antikoagulan untuk darah kapiler dan yang tidak dilapisi dengan antikoagulan digunakan untuk darah vena.  Untuk memanpatkan eritrosit dilakukan sentrifus selama 3-5 menit dengan kecepatan 4000 rpm/menit.

Nilai normal atau nilai rujukan hematokrit :

- Anak-anak                          : 33-38 vol%

- Dewasa laki                        : 40-48 vol%

- Dewasa perempuan         : 37-43 vol%

Kesalahan yang mungkin terjadi

1.      Persiapan penderita misalnya puasa. Dua jam setelah makan volume plasma meningkat dan setelah gerak badan volume plasma berkurang.

2.      Posisi pasien saat pengambilan sampel ; berdiri volume plasma berkurang, berbaring volume plasma bertambah 10-15 %.

3.      Jarum yang dipakai terlalu kecil, eritrosit lisis

4.      Pembendungan yang terlalu lama menjadi hemokonsentrasi

5.      Tetesan pertama darah kapiler tidak dibuang ; mengandung cairan interstisiel

6.      Pipet kapiler yang mengandung heparin cepat rusak bila tidak disimpan di lemari es.

7.      Terlalu banyak anti koagulan ; eritrosit mengkerut

8.      Sebagian darah membeku ; eritrosit terjebak dalam bekuan darah

9.      Bahan tidak dicampur homogen

10.  Ujung pipet disumbat dengan cara dibakar ; eritrosit lisis

11.  Alat sentrifus menjadi panas sehingga terjadi hemolisis

12.  Terjadi penguapan plasma selama sentrifus

13.  Pemeriksaan ditunda lebih dari 6 jam

14.  Kecepatan dan lama sentrifus sudah tidak sesuai

15.  Lapisan buffy coat tidak turut dibaca

16.  Pembacaan yang salah

17.  Kesalahan menulis hasil

            Saat ini nilai hematokrit sudah dapat dihitung dengan alat penghitung otomatis sehingga beberapa faktor kesalahan dapat dihindari.

b. Hitung Trombosit

         Pada kasus DBD trombosit akan menurun jumlahnya di bawah 150.000 / µl. Penurunan ini biasanya ditemukan di antara hari ketiga dan hari ketujuh.  Hitung trombosit perlu diulang sampai kita yakin jumlahnya dalam batas normal atau menunjang diagnosis DBD.  Pemeriksaan dilakukan minimal dua kali yaitu pada waktu pasien masuk dan apabila normal diulang pada hari kelima sakit. Bila perlu diulang lagi pada hari keenam dan ketujuh sakit.

         Pemeriksaan hitung sel darah termasuk trombosit saat ini sudah menggunakan alat penghitung otomatis yang dikenal dengan Electronic Cell Counter.  Dengan alat ini penghitungan menjadi lebih mudah, cepat dan teliti dibandingkan dengan cara manual. Walaupun demikian hitung sel darah cara manual masih dipertahankan. Hal ini disebabkan karena dapat dilakukan di laboratorium yang tidak mempunyai aliran listrik, alat hitung sel otomatis harganya sangat mahal dan cara manual masih merupakan metode rujukan untuk pemeriksaan hitung trombosit.  

Kesalahan Yang mungkin terjadi

1. Obat yang dipakai pasien misalnya ; suntikan adrenalin meningkatkan jumlah lekosit dan trombosit
2. Alat yang dipakai ; volume pipet tidak tepat, kamar hitung yang kotor atau basah dan tidak menggunakan kaca penutup yang khusus.
3. Teknik ; volume sampel tidak tepat misalnya tidak menghapus darah di luar pipet, tidak terjadi pencampuran yang homogen dan kamar hitung tidak diisi dengan benar.
4. Jumlah sel yang dihitung terlalu sedikit.
5. Kesalahan menulis hasil.

Penghitungan jumlah trombosit dapat juga dilakukan secara tidak langsung dengan melihat gambaran apusan darah tepi. Penilaian ini bersifat semikuantitatif namun beberapa pusat perawatan melakukan evaluasi dengan cara ini.

Penghitungan dengan cara manual faktor kesalahannya mencapai 15-30 %, dengan menggunakan alat otomatis kesalahan dapat diperkecil.

Tes Laboratorium DBD Yang Spesifik

A. Tes Laboratorium Imunologi

1.     Hemaglutination Inhibition Test (HI Test)

 Diagnosa ditegakkan bila (WHO 1974) :

1.      Titer HI Test pada fase akut akan meningkat 4 kali atau lebih pada fase rekonvalesensi

2.      Titer HI Test pada fase akut 1/1.280 atau lebih dan fase rekonvalesensi tidak naik atau bila naik tidak perlu sampai 4 kali (presumtif diagnosa).

3.      Reaksi HI Test à positif primer bila titer fase akut < 1/20 dan akan meningkat sampai 4 kali atau lebih pada fase rekonvalesensi, akan tetapi titer rekonvalesensi < 1/2.560

4.      Reaksi HI Test à positif sekunder bila titer fase akut < 1/20 dan meningkat dalam fase rekonvalesensi sampai 1/2.560 atau lebih atau dalam fase akut titer HI Test 1/20 atau lebih dan meningkat 4 kali atau lebih pada fase rekonvalesensi.

HI Test sekarang ini makin jarang digunakan.

2.     Dengue Blot test

      Cara kerja

-          Spesimen yang berupa filter paper dilarutkan dengan kaolin 12,5% untuk memperoleh serum berupa sepernatan

-          Spesimen yang berbentuk darah vena atau darah kapiler dapat langsung diperiksa

-          Antigen dengue yang berbentuk kertas (tersedia dalam kit diletakkan pada sumur piring ELISA)

-          Pada sumur piring ELISA tambahkan 50 ul supernatan atau serum sampau kertas antigen terendam. Setelah 60 menit dilakukan pencucian dengan cara membilas dengan akuades. Setelah itu ditambahkan buffer pencuci yang dibuat dari bahan yang tersedia dalam kit, selanjutnya tambahkan larutan konjugate. Setelah 60 menit sumur-sumur piring ELISA dibilas dengan akuades, dan ditambahkan larutan substrate (tersedia dalam kit).

-           Pembacaan hasil dilakukan 30 menit kemudian.

  Interpretasi

-          Positif  : bila terbentuk cincin biru / ungu pada kertas antigen dengan intensitas lebih jelas atau sama dengan kontrol.

-          Negatif  : bila tidak terbentuk cincin berwarna atau intensitas warna kurang jelas dibandingkan dengan kontrol.

Dengue Blot Test juga sudah jarang dilakukuan di laboratorium klinik.

Konfirmasi selama ini dilakukan dengan HI Test. Sampel diambil dari darah kapiler yang ditampung dengan filter paper sebanyak 2 kali. Pertama waktu penderita masuk RS, kedua waktu penderita meninggalkan RS atau pulang. Sampel dikirim dan diperiksa di Balai Laboratorium Kesehatan.

3.  Tes Imunologi Antibodi Spesifik

           Tes imunologi ini didasarkan atas timbulnya antibodi pada penderita yang terjadi   setelah infeksi.

           Pada infeksi primer antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM yaitu sekitar hari ke-5 setelah infeksi, naik untuk 1-3 minggu dan bertahan sampai hari ke 60-90. Antibodi IgG akan muncul sekitar hari ke-14 dan bertahan lama sekali mungkin seumur hidup.

           Pada infeksi sekunder justru antibodi IgG yang akan muncul atau naik tinggi terlebih dahulu yaitu pada hari ke-2, baru diikuti dengan antibodi IgM pada hari ke-5 (yang tidak begitu tinggi).

           Dengan demikian untuk infeksi primer diagnosis dini dimungkinkan setelah hari ke-5 infeksi menggunakan tes imunologi IgM anti Dengue. Pada infeksi sekunder dagnosis dini dapat dilakukan setelah hari ke-2 infeksi menggunakan tes imunologi IgG Anti Dengue. Dengan cara ini hanya dibutuhkan satu sampel saja yaitu darah akut sehingga diagnosis akan ditegakkan lebih cepat. Test IgM anti Dengue dan IgG anti Dengue sekarang ini makin banyak dilakukan di laboratorium klinik oleh karena cepat, mudah dan praktis.

      B. Isolasi Virus

Isolasi virus belum biasanya dilakukan di laboratorium klinik, hanya dilakukan di laboratorium riset. Hal ini oleh karena kesulitan teknis dan biayanya masih terlalu mahal.

Sekian……….